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Assessment of Awareness of Disability
障害認識のアセスメント

- 作業遂行に対する認識不足を見極める為の革新的なクライエント中心のアプローチ-

AADとは

障害認識の評価（The Assessment of Awareness of Disability, 以下AAD）は、クライエント自身が、遂行の困難さについてどのように認識しているかを評価する、画期的な評価法です。この評価法は、スウェーデンのカロリンスカ研究所の Kerstin Tham と Anders Kottorp によって開発されました。 AADは半構造化されたインタビューからなり、the Assessment of Motor and Process Skills (以下、AMPS)とあわせて実施されるものです (Fisher, 2005a; Fisher, 2005b)。AMPSは、クライエントが文化的・個人的に意味のある課題を行い、その遂行を評価するものであり、同様にAADもまた、個人の遂行の困難さに対する認識を評価する際に、文化的・個人的側面を重要と考えています。

AADは作業療法士によって開発・利用されています。介入計画を行う際に、クライエント中心の、トップダウンアプローチを行う作業療法士たちです。AADは、クライエントがより認識している、または認識の乏しい作業遂行の領域を特定するために使われます。得られた結果は、様々な介入方法を選択・企画・実行する上で大変重要で有効な情報となります。AADはまた、クライエント自身の、遂行の困難さに対する認識が、経時的にどう変化したかを測る時にも使われます。

AADは、test-retest reliability（＝再テスト法による信頼性； Tham, Ginsburg et al. 2001; Kottorp, Hallgren et al. 2003; Hallgren and Kottorp 2005）、internal scale validity （＝内容的妥当性）とacceptable person response validity（Tham, Bernspang et al. 1999）が示されています。AADの尺度は、治療的介入によって生じる変化を検知する感度をもっていることも明らかにされています（Tham, Ginsburg et al. 2001; Kottorp, Hallgren et al. 2003; Hallgren and Kottorp 2005）。AADの講習を受け、認定評価者となった作業療法士は、採点の一貫性と安定性を保ち、信頼性のある評価者となっています。（Kottorp and Tham, 2005）。なお、認定評価者になるには、講習参加後に10名の対象を評価し、それらのデータを提出することが必要です。 AADの妥当性と信頼性を調べる研究が現在もいくつか行われており、それらの研究では、認知症・精神発達遅滞・脳卒中・頭部傷害・精神疾患をもつクライエントを対象としています。また臨床的応用では現在、神経学的・心理的・発達学的・整形外科的疾患を伴うクライエントを対象に使われています。

 

※「障害認識」の「障害」について ※

AADでいうdisability,つまり「障害」とは、目的志向型行為中に観察される、または本人によって経験される遂行の困難さや制限のことを意味します。また、AADでの「障害認識（障害をにんしきしているということ）」の定義とは、特定のADL課題の遂行後、他者によって観察された課題の制限と、クライエント自身が経験し述べた課題の制限との間に相違がないこと(Kottorp, 2005; Tham, 1999)となっています。

 

開発の背景

＜トップダウンアプローチ＞
様々な機能的な障害や病気を持つ人々は、日常生活活動（ＡＤＬ）に取り組む際、なんらかの困難さに直面します。この困難さは、その人が社会活動に参加したり地域で生活する可能性を制約するかもしれません（Kielhofner, 2002）。リハビリテーションとは、ＡＤＬ遂行能力の向上や、社会活動により参加できる機会を増やすことを目的として行われるものです。 リハビリテーションの最近の傾向では、介入計画の段階でのトップダウンアプローチを強調しています(Fisher, 2003a; Granlund, 2000; Trombly, 1995; Carlhed, 2003; Law ,1998, 日本語文献1), 2))。よりよく日常を遂行するために、このアプローチはボトムアップアプローチに比べてより効率的であることが示されています。ここでトップダウンアプローチとは主として、クライエントが困難さを経験している日常の状況や課題とは何か、という、生活機能(3))に焦点を当てるものです。一方でボトムアップアプローチでは潜在する個人や環境の特性を評価・治療していくものを意味します。加えて、クライエント中心のアプローチが重要視され、以下のような部分の重要性を提言しています。すなわち：　(a)クライエント／介護者と、協業的な関係性を築いていくこと　(b)毎日の生活を送るためにクライエント／介護者が最も重要だと感じる毎日の状況・課題に、ゴールと介入の焦点をしぼること　(c)リハビリテーションプロセスのすべてにクライエント／介護者が関わるということ　(Rogers, 1951;Rogers, 1957)　です。

＜認識の乏しさを評価することがなぜ必要か＞
たいていの毎日の課題は、人の習慣やルーティーンに埋め込まれているため、(Kielhofner, 2002)、環境との関わり合いの中で必ずしも自分自身を「認識」しているわけではありません(Flavell, 1985)。しかし、クライエントが介入計画に積極的に参加するためには、クライエントが自身の困難さを認識することがそのクライエントを意欲的にさせるのに非常に重要であると考えられてきました。(Crosson, 1989; Lindqvist, 2000; McGlynn, 1989; Prigatano, 1991)。よって、日常の遂行についての何らかの困難さを自身が十分認識できていないと、自身の環境を変えていくことに関しても積極的でないかもしれません（McGlynn, 1989; Tham, 200）。

自分自身の遂行の困難さについての認識が乏しいことは、様々なクライエントに臨床上よく見られるもので、リハビリテーションの成果にも大きく影響を及ぼします(Hartman-Maeir, Soroker et al. 2002; Katz, Fleming et al. 2002)。例えば、困難さに対する認識の乏しさは、脳卒中や認知症を持つ人々の間でよく見られ、彼らは自分自身の能力を過大評価しがちです。(Mullen, Howard et al. 1996; Hartman-Maeir, Soroker et al. 2002; Hartman-Maeir, Soroker et al. 2003)。精神発達遅滞をもつ人々は、環境からのフィードバックを認知し処理することが難しいことが多く、それが自分の作業遂行の困難さを認識する能力に影響しているかもしれません(Cumming, Jones et al. 1992; Tannous, Lehmann-Monck et al. 1999)。精神疾患をもつクライエントは、日常生活場面での彼らの困難さを過小評価する傾向にあります。そして、そのことは、リハビリテーションの成果だけでなく、社会生活への復帰も妨げる可能性があり、病気再発のリスクも高くなります(Drost 1997; Lindqvist and Skipworth 2000; Hodgins 2002; Lindstedt, Soderlund et al. 2004)。クライエント自身の作業遂行の困難さに対する認識の程度は、どのような作業療法介入方法が適切かを選択する際にも影響をおよぼすと考えられています（Duchek and Abeu, 1997）。

＜標準化された評価法＞
クライエントが日常生活機能を維持または回復・発展させていくために、作業療法として最適な介入を行うためには、クライエントの作業遂行の困難への認識を体系的に評価し、その情報を考慮した介入計画、介入の実施をすることが重要です。クライエント中心の、トップダウンアプローチというものを考えた時、実際の作業遂行能力を評価する評価法とあわせてクライエント自身の困難さへの認識を評価する、という評価ツールは、大変重要なものであると言えるでしょう。実際の日常生活における認識の乏しさを測ることのできる、標準化された妥当性のある評価法は、今日の臨床において非常に必要性の高いものとなっています(Crosson, Barco et al. 1989; Prigatano and Schachter 1991)。 最後に、障害認識の評価は、観察された遂行機能の困難さと、クライエントが自己評価した困難さとを体系的に比較する、ということを基本とすべきです(Gist and Mitchell 1992; Katz and Hartman-Maeir 1997)。 それゆえ、AADは、ADL課題遂行能力を実際に評価する評価法、AMPSに関する研究プロジェクトの結果をもとに発展してきました。AMPSは多くの研究で使われ、上述したような疾患をもつクライエントに対する妥当性と実用性が証明されています。詳細はAMPSマニュアルをご覧ください (Fisher 2005a)。

- Anders Kottorp, Ph.D., Reg. OT.

Reference Lists:
1) 吉川ひろみ：作業療法理論の概観‐用語の意味と枠組みの違い‐. ＯＴジャーナル　37(7)：691－695，2003
2) ジーニアス英和辞典, 第3版. 大修館書店
3) 上田敏：生活機能と障害の総合評価のコツ１－評価からプログラム設定まで（１）－. ＯＴジャーナル　36(8): 1016-1021, 2002
4) 齋藤さわ子：Assessment of Motor and Process Skills　(AMPS)　と作業分析．作業療法ジャーナル34:37-41, 2000

 

（Appendix:
「障害認識」の用語について
「障害認識」は障害の捉え方を示す用語である。「人が障害をどのように認識するか」を意味すると同時に、「障害のある本人の障害の理解」を意味する場合もある（Oda, 2004 注１）。本文で言及されている「障害認識」は、後者の意味を取り扱っている。つまり、「（障害者である）私は（自分の）障害をどのように見ているのか」「その見方は本当に適切なのか」「その見方で、私は社会活動に参加することができるのか」という点に着眼している（Kamino, 2004 注２）。

 

「障害認識」の用語解説注３
　“「障害克服」「障害受容」等の語よりも中立的な意味で用いる。また、身体構造・機能などの個人的要因の認識のみでなく、障害を引き起こす環境要因についての認識も意味し、結果として様々な活動や参加の阻害要因を取り除くかかわりについての理解も含める。”
注1） 小田侯朗：障害認識をめぐる研究の意義と本研究の位置づけ.　独立行政法人国立特殊教育総合研究所　聴覚・言語障害教育研究部, 2004
http://www.nise.go.jp/kenshuka/josa/kankobutsu/pub_b/b-181/b-181_01.pdf

注2） 上農正剛：障害認識の本質的課題. 独立行政法人国立特殊教育総合研究所　聴覚・言語障害教育研究部, 2004
http://www.nise.go.jp/kenshuka/josa/kankobutsu/pub_b/b-181/b-181_05.pdf

注3） 独立行政法人国立特殊教育総合研究所　聴覚・言語障害教育研究部聾教育研究室：聴覚障害児の障害認識に関する調査. 独立行政法人国立特殊教育総合研究所　聴覚・言語障害教育研究部, 2004
http://www.nise.go.jp/kenshuka/josa/kankobutsu/pub_b/b-181/b-181_06.pdf）

カロリンスカ研究所　Assessment of Awareness of Disability 研究プロジェクトへはこちら（英語）

 

関連文献

Crosson, B., P. P. Barco, et al. (1989). "Awareness and compensation in postacute head injury rehabilitation." Journal of Head Trauma Rehabilitation: 45-64.

Cumming, J., A. Jones, et al. (1992). "It is possible: A process for teaching community living skills." Australian Occupational Therapy Journal 39: 35-38.

Drost, M. (1997). Personality disorders: the challenge for residential treatment. Challenges in forensic psychiatry. H. van Marle. London, Jessica Kingsley: 53-62.

Duchek, J. M. and B. C. Abreu (1997). Meeting the challenges of cognitive disabilities. Occupational therapy: enabling function and well-being. C. H. Christiansen and C. M. Baum. Thorofare, NJ, Slack Inc.: 289-312.

Fisher, A. G. (2005a). Assessment of Motor and Process Skills: Development, standardization and administration manual. Fort Collins, CO, Three Star Press.

Fisher, A. G. (2005b). Assessment of Motor and Process Skills: User's manual. Fort Collins, CO, Three Star Press.

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Tham, K., E. Ginsburg, et al. (2001). "Training to improve awareness of disabilities in clients with unilateral neglect." American Journal of Occupational Therapy 55: 46-54.